问题提示

    审判实践中如何把握保险人和投保人的如实告知义务？

    要点提示

如实告知是保险人和投保人均应严格履行的义务，保险人必须对保险条款内容和应当对投保人告知的有关事项予以如实告知和妥善详尽释明；投保人必须基于对保险合同内容的理解，按照诚实信用原则对保险人询问的有关事项如实告知。

                                         【案例索引】

    一审：鹤壁市淇滨区人民法院（2011）淇滨民初第586号（2011年8月16日）

    二审：鹤壁市中级人民法院（2011）鹤民二终字第101号（2011年12月9日）

                                          【案情】

    原告：张玉风。

    被告：新华人寿保险股份有限公司鹤壁中心支公司。

    鹤壁市淇滨区人民法院经审理查明：2006年5月17日，原告之夫高太春作为投保人、被保险人，以原告为受益人，与被告签订了一份吉庆有余两全保险合同。合同约定初始基本保额为20万元，保险费为每年11 800元，保险期限为2006年5月17日至2026年5月16日，本合同生效一年后被保险人因疾病导致身故，被告按照有效保险金额给付身故保险金。合同签订后，投保人按照合同约定自2006年5月17日开始向被告每年交纳保费11 800元，五年合计交费59 000元。合同签订时，被保险人按照被告要求做了体检和复检，并对被保险人的肾功能B超、心脏等项目进行了检查，被保险人在体检时由被告的陪同人员全程陪同。2010年12月30日，被保险人因患淋巴结癌身故，为此，原告向被告提出了理赔申请。2011年2月12日，被告书面通知答复原告，以投保人未履行如实告知义务为由，决定不予给付疾病身故保险金并不退还保险费。双方争执成讼。

    另查明：2005年7月12日，被保险人因患食管癌术后纵膈、右锁骨上淋巴结转移入住安阳市肿瘤医院，并于2005年8月29日病情好转的情况下出院。

    投保人在投保时，被告方为投保人办理相关手续的业务员杨海风系投保人的亲戚，在投保时投保人已向业务员如实告知了其患癌症做手术的事实，并且业务员告知投保人是否能够投保由保险公司的体检结果决定。

    投保人系男性，小学文化程度，2006年5月24日在填写被保险人健康告知栏时，将妇女适用的项目栏予以填写，并且在填写是否接受外科手术时予以否定答复，被告委托的医院的检查医师在该告知栏上签名。

    截至2010年度，投保人保单基本保险金额为20万元，累计红利保险金额为11 016.24元。

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    鹤壁市淇滨区人民法院审理认为，依法成立的合同受法律保护。本案中，原告之夫高太春以自己为投保人、被保险人，与被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反国家法律规定，应属有效合同，双方均应全面履行合同义务。投保人按照合同约定向被告每年交纳保费11 800元，被保险人在合同有效期内因疾病导致身故，被告应当按照合同约定向受益人即原告支付20万元基本 保险金及累计红利保险金11 016.24元，现原告请求被告支付保险金及红利共计21万元，符合法律规定，本院予以支持。原告请求被告支付终了红利及利息，未提交相关证据，本院不予支持。

    关于被告辩称的投保人未履行如实告知义务，应当解除保险合同，不予支付保险金的辩解理由，本院不予采纳。其理由是：第一，投保人在与被告签订保险合同时，作为被告方为投保人办理相关手续的业务员杨海风系投保人的亲戚，投保人已向业务员如实告知了其患癌症做手术的事实，业务员应当知道被告患病的事实。因此并不存在投保人故意不告知其曾患病的事实，即应认定投保人履行了如实告知的义务，保险合同已经有效成立。第二，原告作为一个农民，并非医院或保险专业人员，不可能清楚知道哪些情况可以投保，哪些不能投保。如投保人在填写健康告知栏时，将妇女适用的项目栏予以填写，可以充分说明投保人对患病不能投保是不明知的。在实际的招保、投保操作过程中，投保人主要是按照被告业务员的指引填写的投保告知书，如何履行如实告知义务及其法律后果对于投保人来说不可能有非常清楚的认识；对于被告提供具有格式条款的投保告知书中所有的书面告知内容，被告也不可能全面、准确地一一告知。第三，投保人与被告在订立保险合同时，被保险人均按被告规定进行了体检、复检，符合投保条件，保险合同才由被告同意生效的。第四、在对被保险人进行体检时，被告委托的医院的医生进行检查时可以明确看到投保人做手术留下的伤疤，且被告工作人员全程陪同被保险人进行体检，也可以看到被保险人曾经做手术留下的伤疤，故被告知道、应当知道被保险人做过外科手术；而投保人在健康告知栏中对曾经做过外科手术予以否认，说明被告明知投保人未如实告知的情况下仍然同意投保人进行投保，按照法律规定被告不得解除合同，发生保险事故的，被告应当承担赔偿保险金的责任。至于被告举证主张投保人隐瞒患癌症住院治疗事实的问题，因代表被告办理业务的业务员系投保人的亲戚，业务员知道、应当知道投保人患病的事实，业务员代表被告明知投保人患病仍让其投保，说明被告同意投保人患病投保，不存在投保人违反保险合同约定的如实告知义务的情形。故投保人与被告签订的保险合同合法有效。故判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司鹤壁中心支公司赔偿原告张玉风保险金210 000元；二、驳回原告张玉风的其他诉讼请求。

    一审宣判后，新华人寿保险股份有限公司鹤壁中心支公司提起上诉。鹤壁市中级人民法院经审理后判决驳回上诉，维持原判。

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    一、如何认定投保人(包括被保险人，下同)是否已经尽到了如实告知义务?换句话说，投保人是否构成对如实告知义务的违反?

    我国保险立法采用的是询问告知主义，如果保险人没有询问的，则投保人无需告知。即便是有关事项，也应当认为是与保险人决定是否承保或者提高保险费率无关的事项。在实际的招、投保操作中，保险代理人就被保险人的有关情况以书面填空式询问。至于保险代理人具体如何履行应当向投保人说明保险合同的条款内容义务的，则无法判断。只能体现于格式告知事项中的签名，从而推定投保人对保险合同的条款内容已经理解。对于一般投保人来说，对保险人提供的格式条款投保书所有的书面告知内容，如何履行如实告知义务及其法律后果，不可能非常清楚地认识。保险代理人为完成业绩，误导投保人如实告知，促成投保人签约投保。一旦发生保险事故，则由保险调查理赔人员从有关单位调取的某些文书记载为据，以不如实告知而拒赔。如实告知义务的规定，有效地维护着保险人的利益，特别是人保合同一般期限较长，更不容易查清投保人在投保时是否已经尽到如实告知义务，在保险人主张如实告知义务而拒赔时，不利于保护被保险人和受益人的利益。因此在司法审判实践中，对保险人应采用严格询问告知主义，即所询问内容必须是有具体明确标准答案的，而且保险人告知询问内容方式应当是投保人可以确定回答的，否则不构成对如实告知义务的违反。如此把握，有利于督促保险人诚信履约，保护受益人的利益。

    二、体检程序的介入是否可以免除投保人的如实告知义务

    被保险人患有影响保险人决定承保的疾病，但是在体检时未能发现，投保人是否不必再负如实告知的义务？对此有观点认为，保险人在投保时，要求被保险人体检构成免除投保人、被保险人告知义务的默示，只要体检结果合格，即使投保人隐瞒了病情，也不能视为未履行如实告知义务。有些人则认为，这一观点有违保险合同的诚信原则。医疗技术的发展规律决定了体检只是保险人用于过滤欺诈投保的一种辅助手段，对于一些处于潜伏期的病症往往并不能检查出来，况且医院检查是否正确，有时也需依赖投保人的据实说明。保险合同的诚信原则要求投保人在投保时应如实回答保险人的询问，在订立人寿保险合同时，保险人一般会询问被保险人在过去一段时间内有无重大疾病，以便于真实地掌握被保险人的风险状况，从而根据该风险状况做出适当的承保决定，在这种情况下就不能因被保险人体检合格而减轻或免除投保人的如实告知义务。但如果保险人知道被保险人的体检结果与投保人的告知不符或者体检单位未将体检结果告知保险人仍然承保的，保险人不能以投保人未如实告知为由不承担保险责任。

    三、告知义务的主体是投保人还是被保险人

依据保险法的规定，告知义务主体是投保人，这一范围过窄，在实际的保险活动中，应认定投保人和被保险人均负有如实告知义务。

    四、投保人违反如实告知义务的判断标准

    保险法第十七条规定：投保人故意或过失不履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。但如果投保人主观上是出于故意，则保险人自合同订立之时即不承担保险责任；如果投保人主观上仅为过失，保险人对保险合同解除前发生的保险事故需承担保险责任，除非投保人不履行如实告知义务对保险事故的发生有严重影响的，保险人自始不承担保险责任。

总之，保险法如实告知义务的规定，是保险合同双方当事人相对应的权利义务。在签订、履行保险合同过程中，如实告知义务首先是保险人必须先履行的合同义务，即对保险条款内容和投保人应当告知的有关事项先予如实告知，妥善详尽释明；再由投保人基于对保险合同内容的理解，按照诚实信用原则和应当如实告知义务的要求，对保险人询问的有关事项如实告知。由此依法成立保险合同才合法有效。